ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ – COVID-19
Jméno a příjmení dítěte: ..……..……………………………………..
Datum narození dítěte: …………………………………………………
tímto čestně prohlašuji, že:
(zaškrtněte správnou možnost)
a) že dítě absolvovalo v posledních 72 hodinách antigenní test nebo v posledních 7 dnech PCR test s negativním výsledkem
b) že dítě je ve lhůtě 180 dní od prodělání onemocnění COVID-19
c) že dítěti není k dnešnímu dni 6 let a proto nemusí být testováno
Svým podpisem stvrzuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé.
V Břeclavi dne ……………………………………
……………………………………………..
podpis zákonného zástupce nezletilého
